A internação de urgência ou emergência deve ter cobertura após 24 horas da contratação do plano de saúde. Contudo, ainda que o beneficiário esteja dentro do período de carência ou possua doença preexistente, o plano de saúde deve garantir a cobertura emergencial dentro do prazo de 24 horas.

O artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência que implicam em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado por declaração médica. 

É importante ficar atento, pois muitos beneficiários são surpreendidos com a cobrança de honorários médicos, procedimentos e custos de internação após a realização da cirurgia e alta hospitalar devido ao atendimento realizado.

Portanto, fique atento se houver uma negativa ou cobrança indevida por parte do plano de saúde. Pois você também terá direito a ser reembolsado!

Com muita frequência os planos de saúde negam a cobertura de cirurgias, exames e procedimentos alegando não estarem inclusos no Rol de Procedimentos da ANS. No entanto, essas negativas são indevidas, pois os planos de saúde não podem recusar a cobertura por esse motivo.

Cirurgia plástica reparadora, reconstrução mamária, dentista bucomaxilofacial, procedimentos e exames oncológicos, entre outros, devem ter cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico, de acordo com o artigo 5º da Resolução Normativa 428/2017.

Portanto, se houver prescrição médica, o paciente deve procurar os seus direitos e não aceitar as negativas oferecidas pelas operadoras de saúde, pois o Código de Defesa do Consumidor, a Lei 9.656/98 e a Justiça são grandes aliados na luta pelo direito à saúde.

Além disso, para os pacientes que não têm Plano de Saúde, o SUS é obrigado a fornecer todo o tratamento, exames e procedimentos necessários. 

Apesar das vantagens oferecidas pelo home care, muitas operadoras de planos de saúde se negam a prestar cobertura do serviço, sob o fundamento de exclusão contratual.

Contudo, sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, tal conduta revela-se abusiva, sendo interpretada de maneira favorável ao consumidor.

 Se há recomendação médica de internação domiciliar, o plano de saúde não pode questionar a conduta. A decisão acerca do tratamento a ser fornecido cabe apenas ao médico, e não ao plano de saúde.

Por isso, sempre que houver indicação médica para o uso de home care, não poderá prevalecer a exclusão contratual para tratamento domiciliar.

É comum que o plano de saúde se recuse a custear medicamentos, principalmente os considerados de alto custo. Geralmente, o convênio alega que o medicamento não foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS, e usa esse argumento para negar a cobertura.

Outro argumento usado pela operadora é de que o medicamento é off label, ou seja, a terapêutica prescrita pelo médico não consta originalmente na bula. Desse modo, a operadora recusa o fornecimento, sob a alegação de que se trata de tratamento experimental.

Porém, essa é uma prática comum da medicina, e a Anvisa reconhece a legitimidade desse tipo de prescrição.

Portanto, se há uma prescrição do médico especialista e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo convênio.

O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não, bem como se for um tratamento off label ou não.

Além disso, para os pacientes que não têm Plano de Saúde, o SUS é obrigado a fornecer todo o medicamento necessário para o tratamento.

O paciente que necessita de uma determinada cirurgia recebe autorização do plano de saúde; porém, é surpreendido com uma negativa de órtese ou prótese. Um cenário bastante comum, que aflige pacientes que, muitas vezes, já estão com a cirurgia agendada em caráter de urgência.

Sem dúvida, a recusa do plano de saúde é abusiva.

Acima de tudo, o procedimento cirúrgico visa tratar uma enfermidade, e o material solicitado pelo médico é essencial para o êxito do tratamento. Ou seja, de nada adianta cobrir o procedimento cirúrgico sem o uso do material necessário.

Nesse caso, é de responsabilidade do médico determinar qual procedimento e materiais inerentes ao tratamento são necessários ao quadro de saúde do paciente. Assim como é dever do plano de saúde cumprir com a obrigação contratual de prestar assistência médica hospitalar.

As principais órteses e próteses negadas são: stent, válvula cardíaca, marcapasso, mitraclip, prótese peniana, prótese craniana, endoesquelética, entre outras.

De acordo com a Lei 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a cobrir doenças listadas na CID 10. A CID 10, capítulo V, que prevê todos os tipos de Transtornos Mentais e do Comportamento (CID 10 – F00-F99).

A Resolução Normativa 428/2017, da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), determina a cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões por ano de contrato com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional.

Porém, o Poder Judiciário entende que é abusiva cláusula que interrompe o tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas pela ANS.

A interrupção do tratamento se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o beneficiário em situação de desvantagem exagerada, além de prejudicar a eficácia do tratamento prescrito pelo médico.  

Nos casos em que se faz necessária a internação para tratamento psiquiátrico, os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento integral de, pelo menos, 30 dias de internação por ano.

Sobretudo no entendimento do Poder Judiciário, a cláusula contratual que limita o tempo de internação psiquiátrica é abusiva, pois restringe o direito do paciente ao tratamento necessário para sua recuperação.

Como se não bastasse todo o desgaste emocional e o enfrentamento contra o câncer, muitos pacientes oncológicos também travam uma batalha contra o plano de saúde ou SUS.

Sem dúvida, o paciente oncológico tem o direito de receber o tratamento integral prescrito pelo médico que o acompanha, incluindo medicamentos, exames e procedimentos.

A medicina evolui constantemente na área oncológica, e o maior desejo do paciente é ter acesso a um diagnóstico personalizado, uma terapêutica mais moderna, com potencial chance de cura da doença e maior qualidade de vida.

Inclusive, novos medicamentos e procedimentos já estão aprovados pela ANVISA, porém ainda não estão incluídos no Rol de Procedimentos da ANS. Nesse caso, é comum que o plano de saúde se recuse a cobrir o tratamento oncológico, alegando que os medicamentos não constam no Rol. Contudo, essa recusa é considerada indevida e abusiva. 

Nesses casos, o Poder Judiciário entende que a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico, e não ao plano de saúde. Portanto, se há prescrição do médico oncologista, o plano de saúde não deve interferir no tratamento.

Definitivamente, o paciente oncológico não pode esperar. Caso você receba uma negativa de cobertura por parte do plano de saúde, seja ágil: informe-se e converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde.

Além disso, para os pacientes que não têm Plano de Saúde, o SUS é obrigado a fornecer todo o tratamento contra o câncer necessários para o paciente. 

Lute pelo tratamento prescrito pelo seu médico e questione os seus direitos!